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Alimentazione e diabete

G. Buonsanti (§)
§ Biologo, specialista in Genetica Applicata, Laboratorio di Analisi Cliniche Montemurro (SSR Regione Basilicata), Matera, Italy


Abstract: si riportano in questa rassegna i principi e le raccomandazioni in ambito nutrizionale dell'American Diabetes Association (ADA) per la prevenzione ed il trattamento del diabete e delle patologie correlate. Tali principi e raccomandazioni sono contenuti nel documento “Evidence-Based Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications” emanato dall'ADA e pubblicato su Diabetes Care, volume 25, supplemento 1, gennaio 2002 e si basano su evidenze scientifiche documentate. I principi di questo documento sono anche ripresi dal Ministero della Salute Italiana nelle linee guida presenti nel sito ufficiale all'indirizzo: http://www.ministerosalute.it/alimenti/nutrizione/linee.jsp?lang=italiano&label=dia&id=90&dad=s

Parole chiave: diabete, nutrizione, alimentazione.

Indice degli argomenti trattati:
Scopi della terapia nutrizionale nei diabetici
L'alimentazione nei diabetici [Carboidrati | Proteine | Grassi | Micronutrienti | Alcool | Raccomandazioni e consigli per soggetti diabetici in condizioni particolari]
L'alimentazione e le complicanze del diabete (ipertensione, dislipidemia, nefropatia)
L'alimentazione e la prevenzione del diabete
Alcune definizioni utili
Bibliografia

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::Scopi della terapia nutrizionale dei soggetti con diabete::

La terapia nutrizionale si dimostra in grado di compensare un terzo circa dei soggetti diabetici; in quelli in trattamento farmacologico la terapia nutrizionale consente di mantenere il trattamento ad un livello minimo. Ecco i principali obiettivi di una dietoterapia per il diabetico:

  1. Mantenimento di parametri biochimici ottimali livelli di glicemia nella norma o vicini ai valori normali profilo lipidico che garantisca un basso rischio di malattie cardiovascolari pressione sanguigna nella norma
  2. Prevenzione ed eventuale trattamento delle complicanze legate alla malattia diabetica
  3. Miglioramento dello stato di salute attraverso la modificazione dello stile di vita e della qualità degli alimenti ingeriti
  4. Ottenimento degli obiettivi sopra descritti in accordo con le scelte personali dei singoli soggetti, delle loro preferenze alimentari e del loro stile di vita abituale

Obiettivi della terapia nutrizionale dei soggetti in condizioni specifiche

  • Per i soggetti giovani affetti da diabete di tipo 1 garantire livelli ottimali di nutrienti per la crescita
  • Per i soggetti giovani con diabete di tipo 2 stimolare il cambiamento nello stile di vita per assicurare un livello accettabile di attività fisica
  • Per la donna gravida o in allattamento fornire i giusti apporti di nutrienti per un corretto andamento della gravidanza o dell'allattamento
  • Per i soggetti in trattamento con insulina o farmaci ipoglicemizzanti orali assicurarsi che siano ben educati alla prevenzione dell'ipoglicemia
  • Per gli individui a rischio di sviluppare il diabete incoraggiare un incremento dell'attività fisica ed un cambiamento nelle abitudini alimentari finalizzato ad una moderata perdita di peso corporeo, se in eccesso, o ad un mantenimento del peso attuale se non in eccesso

 

::Trattamento dei soggetti con diabete di tipo 1 e di tipo 2::

  1. Carboidrati.
    Considerazioni generali. Studi su soggetti sani e soggetti a rischio di sviluppare il diabete hanno dimostrato l'importanza di consumare abitualmente nella dieta carboidrati in particolare derivati dal grano e dai cereali, dalla frutta, dalla verdura e dal latte a basso contenuto di grassi. Tali raccomandazioni risultano valide anche per i soggetti con diabete di tipo 1 e di tipo 2. I carboidrati inducono una riposta in termini di produzione di insulina che può variare a seconda della quantità ingerita, del tipo di carboidrato ingerito, della sua preparazione. Diversi studi hanno dimostrato che sia in soggetti con diabete di tipo 1 che in soggetti con diabete di tipo 2 la riposta varia al variare della quantità totale di carboidrati ingeriti mentre resta sostanzialmente simile al variare del tipo di carboidrato. Di conseguenza tenere sotto controllo la quantità di carboidrati introdotti risulta più importante rispetto al controllo della loro tipologia. Nei soggetti con diabete di tipo 2 la sostituzione di una quota di carboidrati con grassi monoinsaturi riduce la glicemia post-prandiale, sebbene un eccesso di grassi monoinsaturi potrebbe risultare in un incremento ponderale che si rivela a sua volta dannoso per lo stato di salute generale del soggetto.
    Indici glicemici. Come è noto i carboidrati evocano risposte diverse a seconda della loro composizione chimica: l'indice glicemico di un alimento può essere definito come la sua capacità di determinare un incremento dei livelli di glicemia. Anche se diete a basso indice glicemico determinano un abbassamento della glicemia post-prandiale non sono stati dimostrati effetti benefici a lungo termine di tali regimi alimentari in studi controllati su soggetti con diabete di tipo 2. In altri termini, sebbene sia dimostrato che carboidrati diversi hanno indici glicemici diversi e che l'assunzione di carboidrati a basso indice glicemico determina una riduzione della glicemia post-prandiale non è stato ancora definitivamente dimostrato che l'assunzione di alimenti a basso indice glicemico sia in grado, di per sé, di migliorare a lungo termine lo stato di salute di soggetti diabetici.
    Fibre. Come per la popolazione generale anche per i soggetti diabetici è consigliato l'uso di prodotti ortofrutticoli, ricchi in fibra oltre che in sali minerali e vitamine. Nei soggetti con diabete di tipo 2 è dimostrato l'effetto benefico del consumo di opportune quantità di fibra (0,5 grammi per Kg di peso al giorno) nel controllo dei livelli di glicemia, insulina e lipidi.
    Dolcificanti. Le evidenze disponibili indicano che il saccarosio non incrementa la glicemia più di una quantità isocalorica di carboidrati ottenuti da altre fonti. Il fruttosio in sostituzione dello zucchero non è raccomandato dal momento che, pur abbassando leggermente i livelli di glicemia post-prandiale nei soggetti diabetici, mostra effetti contrari sui livelli di lipidi (determina un incremento dei trigliceridi) ed inoltre può determinare aumento della pressione sanguigna. Non vi sono controindicazioni all'assunzione del fruttosio quando contenuto nella frutta fresca.

    Raccomandazioni generali.
    - Alimenti contenenti carboidrati derivati dai cereali, dalla frutta, dalla verdura e dagli ortaggi e dal latte a basso contenuto di grassi devono far parte della dieta di soggetti diabetici
    - La quantità totale di carboidrati ingeriti è più importante rispetto alla loro fonte o tipo
    - Il saccarosio, non proibito, dovrebbe essere sostituito con altre fonti di carboidrati quando possibile; quando impossibile, sia coperto con l'insulina o con gli ipoglicemizzanti orali; l'uso di fruttosio come dolcificante non è raccomandato
    - L'uso di alimenti ricchi in fibra deve essere incoraggiato nei soggetti diabetici così come in quelli della popolazione generale
    - Carboidrati e grassi monoinsaturi devono fornire nel loro insieme ogni giorno il 60% circa dell'energia totale

  2. Proteine.
    Considerazioni generali. Il fabbisogno proteico quotidiano di soggetti sani si aggira tra il 15 ed il 20% del totale dell'energia totale, con variazioni a seconda dell'età o di alcuni stati fisiologici particolari come la gravidanza. Tale fabbisogno non cambia nei soggetti diabetici. Se nella popolazione generale un moderato eccesso di proteine ingerite non comporta immediate conseguenze sulla salute tale eccesso risulta al contrario, nei soggetti diabetici, dannoso, dal momento che determina l'instaurarsi o l'aggravarsi di una delle complicanze della malattia, la nefropatia diabetica. La diminuzione dell'apporto di proteine non determina un miglioramento delle condizioni di salute dei soggetti diabetici; al contrario, vi sono evidenze che dimostrano un incremento del fabbisogno proteico in individui con diabete di tipo 2, dovuto ad un incremento del fabbisogno proteico causato dall'iperglicemia: ciò suggerisce l'inopportunità di ridurre eccessivamente l'introito proteico nei soggetti con diabete di tipo 2.

    Raccomandazioni generali.
    - Nei soggetti con diabete non vi sono evidenze che suggeriscono di modificare (aumentare o diminuire) le quantità di proteine ingerite rispetto al fabbisogno energetico giornaliero (15-20%)
    - Una moderata diminuzione dell'apporto proteico si è dimostrata efficace nel contrastare la nefropatia diabetica e deve pertanto essere pianificato nei soggetti diabetici affetti da tale complicanza.

  3. Grassi.
    Considerazioni generali. Uno degli obiettivo principali nella dieta dei soggetti diabetici è, come abbiamo visto, ridurre l'assunzione di grassi saturi e colesterolo. Tale riduzione giova anche ai soggetti non diabetici dal momento che previene le malattie cardiovascolari, l'incremento ponderale e di conseguenza l'insorgenza del diabete di tipo 2. La riduzione nell'introito di grassi saturi consente di abbassare i livelli di trigliceridi e colesterolo LDL; un abbassamento del colesterolo HDL è stato a volte osservato in soggetti con diete povere in grassi saturi, ma tale abbassamento può essere contrastato se si associa a tale regime alimentare un buon livello di attività fisica.
    Diete a basso contenuto di grassi saturi. Diete a basso contenuto di grassi saturi ed elevato contenuto di carboidrati determinano un generale miglioramento del profilo lipidico (abbassamento del colesterolo LDL e totale) ma causano incremento della glicemia post-prandiale, dei trigliceridi ed in alcuni studi determinano un abbassamento del colesterolo HDL quando paragonate a diete con le stesse calorie ma con elevato contenuto di grassi monoinsaturi.
    Diete ad alto contenuto di grassi monoinsaturi. Diete al alto contenuto di grassi monoinsaturi si sono dimostrate efficaci nell'abbassare i livelli di colesterolo LDL anche se non sembrano incidere sull'abbassamento della glicemia e dell'emoglobina glicosilata.
    Diete ad alto contenuto di grassi poliinsaturi. Sebbene i dati siano ancora scarsi, le diete al elevato contenuto di grassi poliinsaturi sembrano molto efficaci nell'abbassare i livelli di colesterolo LDL ma non mostrano effetti significativi sui livelli di glicemia. Alti tenori di omega-3 risultano efficaci nel trattamento dell'ipertrigliceridemia, sia nei soggetti senza diabete che nei soggetti con diabete. Le quantità di omega-3 necessari per ottenere questo risultato si ricavano dal consumo regolare di almeno 3 porzioni di pesce a settimana (escluso il pesce impanato industrialmente e fritto per essere servito). Analoghi risultati si ottengono anche dal consumo di circa 2 grammi al giorno di fitosteroli (steroli di origine vegetale) i quali contrastano l'assorbimento intestinale del colesterolo.

    Raccomandazioni generali.
    - Nei soggetti diabetici i grassi saturi devono fornire non più del 10% dell'energia totale, 7% se i livelli di colesterolo LDL sono superiori a 100 mg/dl
    - Il colesterolo introdotto con la dieta non deve superare i 300 mg al giorno, 200 se i livelli di colesterolo LDL sono superiori a 100 mg/dl
    - Gli acidi grassi poliinsaturi dovrebbero fornire il 10% circa dell'energia giornaliera.

  4. Micronutrienti.
    Considerazioni generali. I soggetti diabetici, così come quelli a rischio di sviluppare il diabete ed i soggetti della popolazione generale dovrebbero essere informati circa gli effetti benefici dell'assunzione di prodotti ortofrutticoli per soddisfare il fabbisogno delle vitamine e dei sali minerali necessari per mantenere un buono stato di salute. Nel contempo è utile conoscere i potenziali rischi per la salute che si corrono assumendo sovra-dosaggi di vitamine e sali minerali attraverso l'uso dei cosiddetti integratori alimentari, i quali possono risultare tuttavia utili ma solo nei rari casi in cui vi sia una documentata ed accertata carenza di una vitamina o di un minerale. Infatti, sebbene sia nota la correlazione positiva tra vitamine antiossidanti ed abbassamento del rischio cardiovascolare, studi controllati non sono stati in grado di dimostrare la correlazione tra ingestione di elevate dosi di vitamine (integratori) e malattie cardiovascolari, dimostrando al contrario in alcuni casi un potenziale tossico. Per quanto riguarda i minerali, carenze nutrizionali, soprattutto per quanto riguarda il calcio, sono correlate ad aumento della intolleranza agli zuccheri tipica dei diabetici.

    Raccomandazioni generali
    - Nei soggetti diabetici che non abbiano carenze nutrizionali documentate non è necessario l'uso di integratori, con l'eccezione dell'assunzione di integratori a base di acido folico nella donna diabetica gravida o prossima alla gravidanza e dell'assunzione di integratori a base di calcio nel soggetto diabetico anziano in cui l'alimentazione non riesce a fornire almeno 1000 milligrammi al giorno di tale elemento.

  5. Alcool.
    Considerazioni generali. In studi controllati su soggetti diabetici modiche assunzioni di alcool non si sono dimostrate in grado di alterare significativamente ed in modo sensibile il profilo glucidico o i livelli di insulina dei soggetti coinvolti.

    Raccomandazioni generali
    - Ad eccezione della donna diabetica gravida e del soggetto diabetico in cui vi sia contemporaneamente al presenza di una condizione o patologia incompatibile con l'assunzione di alcool, moderate quantità di bevande alcoliche (vino) possono essere consumate, purché non si superi la soglia di 1 bicchiere al giorno per le donne e 2 bicchieri al giorno per gli uomini, consumati all'interno dei pasti. Nei soggetti che consumano alcool il contenuto in zuccheri deve essere tenuto in considerazione nel calcolo dei carboidrati totali ingeriti durante la giornata.

  6. Raccomandazioni e consigli per soggetti in condizioni particolari
    Soggetti diabetici in sovrappeso. Dal momento che è stato ampiamente dimostrato il ruolo dell'obesità nel determinare insulino-resistenza, l'obiettivo terapeutico primario nei soggetti con diabete di tipo 2 in sovrappeso è quello di programmare una perdita di peso corporeo. Studi sperimentali hanno dimostrato che la perdita di peso controllata in soggetti con diabete di tipo 2 migliora lo stato glicemico oltre che il profilo lipidico ed i parametri della pressione sanguigna. E' stato anche dimostrato che programmi di dietoterapia che determinano una perdita di peso a breve termine sono spesso destinati a fallire sul lungo periodo, quando si verifica una ri-acquisizione del peso perduto: questo fenomeno può essere contrastato con programmi combinati di terapia alimentare accompagnati da significativi incrementi dei livelli di attività fisica oltre che da un controllo costante del soggetto diabetico. Sicurezza, efficacia e persistenza nel tempo dei programmi di dietoterapia si osservano quando si utilizzano diete equilibrate ed ipocaloriche (LCD, low calorie diets) accompagnate da un intenso programma volto all'incremento dei livelli giornalieri di attività fisica. In studi a breve periodo (6-12 mesi) diete a basso contenuto di carboidrati (low-carbohydrate diets) si sono dimostrate efficaci nel determinare abbassamento della glicemia e dell'emoglobina glicosilata, oltre che nella riduzione del peso corporeo; tuttavia i dati sulla sua efficacia sul lungo periodo sono ad oggi non ancora del tutto chiari. Diete a basso contenuto di grassi si dimostrano efficaci nel determinare calo ponderale ma meno efficaci nel miglioramento del profilo glucidico; in ogni caso la loro efficacia è dimostrata sul brave periodo ma non sul lungo. L'uso di pasti sostitutivi pur determinando inizialmente una perdita di peso si è dimostrato efficace solo durante il periodo di assunzione. L'uso di diete a bassissimo contenuto calorico (VLCD, very low calorie diets) determina un rapido dimagrimento ma si dimostra inefficace sul lungo periodo. L'uso di farmaci per il dimagrimento si è dimostrato efficace solo durante il periodo di assunzione del farmaco, determinando una ri-acquisizione del peso corporeo a terapia terminata; inoltre, alcuni farmaci utilizzati per ridurre il peso corporeo hanno dimostrato effetti collaterali come l'incremento della pressione sanguigna.
    Bambini ed adolescenti con diabete. L'obiettivo primario dell'alimentazione del bambino diabetico è quello di mantenere adeguati livelli di glicemia per garantire il corretto sviluppo corporeo, avendo cura che non si instauri ipoglicemia. Nel bambino e nell'adolescente è importante stabilire con cura il fabbisogno energetico personale e fornire gli alimenti nella giusta quantità e qualità; quest'ultima corrisponde sostanzialmente a quella di un bambino di pari età senza diabete. Nel ragazzo con diabete di tipo 2 è importante inculcare una giusta educazione motoria, obiettivo che si dimostra di più facile ottenimento quando tutta la famiglia è coinvolta in un regolare programma di attività fisica.
    Donna gravida con diabete. Il fabbisogno energetico di una donna che comincia la gravidanza in condizioni di peso nella norma non cambia nel primo trimestre di gravidanza. Nel secondo e terzo trimestre un opportuno incremento delle calorie ingerite è necessario per l'aumentato fabbisogno determinato dall'incremento del volume delle ghiandole mammarie, dell'utero e del tessuto adiposo e, naturalmente, dalla crescita del feto. Ciò vale anche per la donna gravida con diabete, per la quale tale regime alimentare dovrà essere naturalmente controllato. L'assunzione di acido folico nell'epoca pre-gravidica e per i primi mesi di gravidanza è consigliato per donna diabetica come per quella non diabetica.
    Diabete gestazionale. L'intervento nutrizionale nella donna con diabete gestazionale mira in primo luogo a fornire il giusto apporto energetico per il corretto avanzamento della gravidanza e per la corretta crescita fetale, in condizioni di glicemia normale e senza che si instauri presenza di chetoni. Il fabbisogno di carboidrati viene soddisfatto con 3 pasti principali e 2-4 spuntini giornalieri, con uno snack serale che contrasta l'instaurarsi di cheto-acidosi durante la notte. Se la gravida è contemporaneamente obesa una riduzione moderata dell'introito calorico (del 30% circa rispetto al fabbisogno) ed una modesta riduzione dei carboidrati è in grado di contrastare l'eccessivo incremento ponderale senza determinare cheto-acidosi, cosa che invece si è osservata instaurarsi per regimi più restrittivi. In tutti i casi è necessario che che il regime alimentare e l'andamento del parametri biologici (peso, glicemia, chetoni urinari) devono essere controllati costantemente. L'attività fisica regolare è consigliata a tutte le donne con diabete gestazionale. Anche se nella donna gravida con diabete gestazionale si osserva una remissione del diabete nel post-partum, essa resta sempre un soggetto con elevato rischio di sviluppare il diabete di tipo 2; pertanto è consigliato per queste donne un adeguato piano di prevenzione basato sul controllo del peso corporeo e sull'incremento dei livelli di attività fisica.
    Donna diabetica ed allattamento. L'allattamento al seno è consigliato sia nelle donne con diabete preesistente sia in quelle con diabete gestazionale. Poiché la lattazione determina una modesta ipoglicemia durante la poppata o subito prima è consigliata l'assunzione di uno snack. Il fabbisogno energetico nei primi sei mesi di lattazione aumenta, rispetto a quello della donna, di circa 200 chilocalorie.
    Anziano con diabete. I soggetti diabetici anziani tendono ad essere sottopeso piuttosto che sovrappeso; quando il peso diventa eccessivamente basso si osserva un incremento dell'incidenza di malattie ed una maggiore mortalità. Pertanto nell'anziano diabetico sottopeso è consigliato un regime alimentare finalizzato ad impedire ulteriori perdite di peso. Nell'anziano diabetico normopeso ed in quello in sovrappeso è necessario proporre una moderata ma costante attività fisica di supporto che abbia come obiettivo il miglioramento della sensibilità all'insulina.

 

::L'alimentazione e le complicanze del diabete (ipertensione, dislipidemia, nefropatia)::

  1. Ipertensione.
    Gli accorgimenti nutrizionali per contrastare l'ipertensione, nel soggetto con e senza diabete, sono sostanzialmente legati alla riduzione dell'assunzione di sodio. Una delle principali fonti di sodio, come è noto, è rappresentata dal sale da cucina; diversi studi hanno dimostrato che vi sono soggetti sensibili alla riduzione di sodio e soggetti meno sensibili o resistenti. Tale condizione si instaura su base genetica e non è possibile ad oggi stabilire a priori se un soggetto è sensibile o meno alla riduzione dell'apporto di sodio ottenuta tramite riduzione nell'uso del sale da cucina. Si è anche osservata una associazione positiva tra consumo di alcool e pressione sanguigna. Oltre alla riduzione del sale da cucine i soggetti diabetici ed ipertesi mostrano un miglioramento dei dati pressori in occasione di cali ponderali. Quindi sia nei soggetti normotesi che in quelli ipertesi è consigliabile una riduzione dell'introito di sale da cucina, mentre nei soggetti diabetici ipertesi in sovrappeso è necessario pianificare un calo ponderale, che si dimostra efficace anche nei confronti dei parametri pressori.

  2. Dislipidemia.
    Anche i soggetti con diabete possono sviluppare dislipidemia (aumento dei valori di trigliceridi, colesterolo totale, colesterolo LDL ed abbassamento dei valori di colesterolo HDL); ciò risulta frequente soprattutto nei soggetti con diabete di tipo 2 per molti dei quali, in verità, l'obesità rappresenta la causa stessa sia della dislipidemia che del diabete. Molti soggetti diabetici trattati farmacologicamente vedono migliorare il loro profilo lipidico. Nei soggetti con elevati livelli di colesterolo LDL o persistenza della dislipidemia l'apporto energetico giornaliero derivante dai grassi saturi non deve superare il 10%, con l'obiettivo ottimale di fermarsi al 7% sostituendo tali grassi con carboidrati complessi e grassi monoinsaturi, il colesterolo ingerito non deve superare i 200 mg al giorno, fibra e fitosteroli devono essere presenti in opportune quantità nell'alimentazione (10-25 grammi di fibra e 2 grammi di steroli vegetali), deve essere intrapreso un programma di incremento dell'attività fisica ed un programma di riduzione del peso corporeo se in eccesso. Pazienti valori elevati e persistenti di trigliceridi possono essere trattati con supplementazioni di omega-3, mentre nei casi con valori elevatissimi è necessario associare ad una dietoterapia anche un opportuno trattamento farmacologico.

  3. Nefropatia.
    Soggetti diabetici che mostrano i segni della sofferenza renale (come ad esempio la presenza di microalbuminuria) beneficiano di un'alimentazione lievemente ipoproteica. E' stato infatti dimostrato che una riduzione moderata dell'apporto proteico giornaliero migliora la funzionalità renale sia nei soggetti con microalbuminuria che in soggetti con nefropatia conclamata.

 

::L'alimentazione e la prevenzione del diabete::

Sebbene sia dimostrata una componente genetica in grado di determinare una suscettibilità all'insorgenza del diabete di tipo 2, l'andamento epidemico di tale patologia riflette sostanzialmente il cambiamento nello stile di vita che si osserva negli ultimi decenni. Tale cambiamento di stile di vita, rappresentato dalla riduzione dell'attività motoria e dalle scorrette abitudini alimentari è strettamente legato all'insorgenza di obesità, che a sua volta rappresenta il principale fattore di rischio per il diabete di tipo 2, sia nei soggetti geneticamente predisposti che in quelli non predisposti.

Diversi studi hanno dimostrato l'efficacia di trattamenti finalizzati alla riduzione del peso corporeo in eccesso nel ridurre il rischio di insorgenza del diabete di tipo 2. E' stato anche dimostrato che programmi che agiscono sia sulla riduzione dell'apporto calorico sia sull'incremento dell'attività fisica garantiscono un calo ponderale più duraturo nel tempo e, di conseguenza, una effettiva e permanente diminuzione del rischio. Anche la riduzione del consumo di grassi saturi ed un adeguato apporto di fibra determinano abbassamento del rischio di diabete, a prescindere dalle calorie totali ingerite. Il rischio di diabete di tipo 2 non sembra aumentato nei soggetti che consumano moderate quantità di vino; in alcuni studi se ne dimostra al contrario un effetto positivo sul miglioramento della sensibilità all'insulina.

Per quanto riguarda invece la prevenzione del diabete di tipo 1 non vi sono raccomandazioni nutrizionali, tranne quella di allattare al seno il bambino con un potenziale rischio genetico.

 

::Bibliografia::

1.American Diabetes Association. Evidence-Based Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. Diabetes Care 2002; 25(supplement 1):S50-S60

 

inizialmente pubblicato su biomedit.it nel gennaio 2009